Intensivpflege zu Hause: Kosten und Kostenübernahme

Worum es in diesem Ratgeber geht

Wenn ein Mensch nach einem Klinikaufenthalt weiter beatmet wird, eine Trachealkanüle trägt oder aus anderen Gründen rund um die Uhr pflegefachlich überwacht werden muss, stellt sich für Familien schnell eine sehr praktische Frage: Wer bezahlt das eigentlich? Die Antwort ist zum Glück klarer, als viele zunächst befürchten. Außerklinische Intensivpflege ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird also nicht in erster Linie aus dem eigenen Ersparten oder aus dem Pflegegeld finanziert.

Trotzdem gibt es einige Schritte, Unterlagen und Beteiligte, die man kennen sollte. Dieser Ratgeber erklärt den allgemeinen Rahmen: die Zuständigkeit der Krankenkasse, die Rolle der Pflegekasse, die ärztliche Verordnung und die Potenzialerhebung, die Vorbereitung durch Angehörige, den Umgang mit einer Ablehnung und den Ablauf mit St. Lukas. Konkrete Beträge nennen wir bewusst nicht, weil sie vom Einzelfall, von Verträgen und von der jeweiligen Kasse abhängen. Stand Oktober 2026, keine Rechtsberatung. Verbindliche Auskunft erteilen Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse.

Wer zahlt die außerklinische Intensivpflege?

Grundlage ist § 37c SGB V. Danach haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Ein solcher Bedarf liegt typischerweise vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft notwendig ist, weil jederzeit eine sofortige Intervention erforderlich werden kann – etwa bei Beatmung oder bei einer Trachealkanüle mit häufigem Absaugbedarf.

Kostenträger ist die Krankenkasse. Sie übernimmt die Leistung, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und sie die Versorgung genehmigt hat. Die Versorgung kann an verschiedenen Orten stattfinden, zum Beispiel in der eigenen Wohnung, in einer Wohneinheit für Intensivpflege oder in einer stationären Einrichtung. Für die Versorgung zu Hause gilt der Grundsatz, dass die medizinische und pflegerische Versorgung dort tatsächlich und dauerhaft sichergestellt werden kann.

Die Leistung umfasst im Kern die medizinische Behandlungspflege durch qualifizierte Pflegefachkräfte. Dazu gehören je nach Situation die Überwachung der Vitalfunktionen, das Management der Beatmung, die Versorgung des Tracheostomas, das Absaugen und das Reagieren auf Krisensituationen. Welche Maßnahmen im Einzelnen verordnet und genehmigt werden, steht in der Verordnung und im Bescheid der Krankenkasse.

Verordnung und Genehmigung

Außerklinische Intensivpflege setzt eine ärztliche Verordnung voraus. Sie darf nur von besonders qualifizierten Ärztinnen und Ärzten ausgestellt werden, die die Anforderungen der zugehörigen Richtlinie erfüllen. Bei einem Wechsel aus der Klinik kann die Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements für einen Übergangszeitraum aus dem Krankenhaus kommen. Danach übernimmt eine entsprechend qualifizierte Ärztin oder ein Arzt im ambulanten Bereich.

Die Verordnung wird bei der Krankenkasse eingereicht. In der Praxis unterstützt dabei häufig der Pflegedienst, der die Versorgung übernehmen soll. Die Krankenkasse prüft den Antrag und kann den Medizinischen Dienst einbeziehen. Dieser kann sich auch vor Ort ein Bild davon machen, ob die Versorgung in der Häuslichkeit sichergestellt ist. Erst mit der Genehmigung ist die Kostenübernahme verbindlich geklärt.

Verordnungen gelten für einen bestimmten Zeitraum. Wird die Versorgung länger gebraucht, ist eine Folgeverordnung nötig. Es lohnt sich, diese Termine früh im Blick zu behalten, damit keine Lücke entsteht.

Die Potenzialerhebung vor der Verordnung

Bei beatmeten oder trachealkanülierten Menschen sieht die Richtlinie vor, dass vor einer Verordnung – und danach in regelmäßigen Abständen – eine Potenzialerhebung durchgeführt wird. Dabei prüfen qualifizierte Ärztinnen und Ärzte, ob eine Entwöhnung von der Beatmung oder eine Entfernung der Trachealkanüle möglich erscheint oder ob die Spontanatmung verbessert werden kann.

Für Familien ist wichtig zu verstehen: Die Potenzialerhebung ist kein Hindernis, sondern ein Baustein der Versorgung. Sie soll sicherstellen, dass niemand länger beatmet bleibt als nötig. Das Ergebnis wird dokumentiert und ist Teil der Unterlagen, die für die Verordnung gebraucht werden. Welche Fristen im Einzelfall gelten und wer die Erhebung durchführen darf, erklären die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bzw. die Krankenkasse.

Die Rolle der Pflegekasse

Neben der Krankenkasse kann auch die Pflegekasse eine Rolle spielen. Wer außerklinische Intensivpflege erhält, ist in vielen Fällen auch pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung. Liegt ein Pflegegrad vor, können grundsätzlich Leistungen der Pflegeversicherung hinzukommen – zum Beispiel Pflegegeld oder Pflegesachleistungen für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Unterstützung.

Wie Kranken- und Pflegekasse ihre Leistungen im Einzelfall abgrenzen und ob Pflegegeld oder Sachleistung parallel zur Intensivpflege möglich sind, hängt von der konkreten Versorgung ab. Wir beschreiben das hier bewusst nur allgemein. Wenn noch kein Pflegegrad besteht, ist es oft sinnvoll, ihn parallel zu beantragen. Unsere Ratgeber zum Pflegegrad erklären den Weg dorthin.

Zuzahlungen und Eigenanteile

Viele Familien fragen, ob sie selbst etwas dazuzahlen müssen. Für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es allgemeine Zuzahlungsregeln und Belastungsgrenzen. Wie diese auf die außerklinische Intensivpflege angewendet werden, ob eine Befreiung möglich ist und welche Belege dafür nötig sind, erklärt Ihre Krankenkasse. Bitte fragen Sie dort konkret nach und lassen Sie sich die Auskunft am besten schriftlich geben.

Für Leistungen, die nicht von der Kranken- oder Pflegekasse übernommen werden, gilt: Vor Beginn einer Versorgung werden Leistungen und mögliche Kosten im Pflegevertrag festgehalten. Es sollte keine Überraschungen geben.

Was Angehörige vorbereiten sollten

Eine gute Vorbereitung beschleunigt die Klärung der Kosten erheblich. Hilfreich ist, die wichtigsten Unterlagen an einem Ort zu sammeln und Fragen schriftlich festzuhalten. So gehen bei Telefonaten mit Klinik, Kasse und Pflegedienst keine Details verloren.

• Versichertenkarte und Kontaktdaten der Kranken- und Pflegekasse
• Entlassbrief, aktuelle Arztberichte und Medikamentenplan
• Ärztliche Verordnung der außerklinischen Intensivpflege und Ergebnis der Potenzialerhebung
• Bescheid über einen Pflegegrad, falls vorhanden
• Liste der Hilfsmittel und Geräte mit Ansprechpartner der Gerätebetreuung
• Angaben zur Wohnung: Platz für Geräte, Stromanschlüsse, Zugang
• Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung, falls vorhanden
• Eigene Fragen an Kasse, Klinik und Pflegedienst

Wenn die Krankenkasse ablehnt

Nicht jeder Antrag wird sofort und vollständig genehmigt. Manchmal wird eine geringere Stundenzahl bewilligt, manchmal wird die Versorgung zu Hause infrage gestellt. Wichtig ist, ruhig zu bleiben und die im Bescheid genannte Widerspruchsfrist zu beachten. Ein Widerspruch ist in vielen Fällen möglich und sinnvoll, besonders wenn ärztliche Stellungnahmen die Notwendigkeit gut begründen.

Wie ein Widerspruch aufgebaut wird, welche Unterlagen helfen und wann rechtliche Beratung sinnvoll ist, erklären wir ausführlich in unserem Ratgeber „Intensivpflege abgelehnt: Widerspruch einlegen“. Bei komplexen Fällen kann es hilfreich sein, sich an eine Sozialberatungsstelle oder an Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht zu wenden.

Der Ablauf mit St. Lukas

St. Lukas Pflegedienste begleitet Familien in Duisburg, Essen und Umgebung bei der Organisation der außerklinischen Intensivpflege. Am Anfang steht ein persönliches Gespräch, in dem wir Bedarf, Wohnsituation und Zeitrahmen besprechen. Ob eine Versorgung möglich ist, prüfen wir im Einzelfall; eine Anfrage nimmt keine Aufnahme vorweg.

Wenn die Versorgung möglich ist, stimmen wir uns mit Klinik, Sozialdienst, verordnenden Ärztinnen und Ärzten, Gerätebetreuung und Krankenkasse ab. Bei einem Wechsel aus dem Krankenhaus hilft eine geordnete Überleitung mit klaren Ansprechpersonen. Wie das im Einzelnen abläuft, beschreiben wir auf unserer Seite zur Überleitung. Auf der Seite Intensivpflege finden Sie unsere Leistungen im Überblick.

Zusammengefasst

Die Krankenkasse ist der zentrale Kostenträger der außerklinischen Intensivpflege. Voraussetzung sind eine Verordnung durch qualifizierte Ärztinnen und Ärzte, bei Beatmung oder Trachealkanüle eine Potenzialerhebung und die Genehmigung der Kasse. Die Pflegekasse kann bei vorhandenem Pflegegrad zusätzlich Leistungen erbringen. Zuzahlungsregeln erklärt Ihre Krankenkasse. Bei einer Ablehnung lohnt sich die Prüfung eines Widerspruchs. Stand Oktober 2026, keine Rechtsberatung. Verbindliche Auskunft erteilen Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse.

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